Смертоносные бациллы туберкулеза

С 90-х годов ХХ века туберкулез унес жизни более чем 200 миллионов человек, и ежегодно этот список продолжает пополняться. В последнее десятилетие ХХ века туберкулез был заново осознан всем мировым сообществом как бедствие для всего человечества.

Ежедневно в мире погибает от туберкулеза около 5000 человек. Угрожающее распространение получил туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). По данным Всемирной организации здравоохранения, около 1/3 населения планеты инфицированы микобактериями туберкулеза, ежегодно от этой инфекции умирает гораздо больше детей и взрослых, чем от любой другой инфекционной болезни. По прогнозам ВОЗ, в ближайшие 10 лет туберкулез останется одной из 10 ведущих причин заболеваемости и смертности на Земле. Почти 80% всех зараженных туберкулезом болеют в возрасте от 15 до 49 лет.

Бациллы туберкулеза так же стары, как и человечество. Как утверждают ученые, бациллы туберкулеза живут на Земле уже три миллиона лет. Эта цифра расходится с прежними оценками, согласно которым они появились 35 тысяч лет назад.

Возраст любого вида бактерий рассчитывается с учетом ее генетического многообразия. Чем сильнее отличаются друг от друга генетически бактерии одного вида, тем дольше шла его эволюция, и, следовательно, тем больше его возраст. Чем объясняется такая разница? В прежних исследованиях изучались образцы туберкулезных бацилл со всего мира, но не образцы из Восточной Африки, которые очень редки. Первый из этих африканских образцов действительно был выделен лишь в 1969 году, а второй – в 1997 году. Но исследования, проведенные Кристиной Гутьеррес, возглавляющей коллектив ученых, показали: если образцы, которые можно найти в большинстве стран мира, мало отличаются друг от друга, то отличия между геномом восточно-африканских бацилл и остальными гораздо более разительны.

Так ученые выстроили генеалогическое древо туберкулеза и определили предполагаемого предка, которым являлся именно африканский образец, выделенный в 1997 году. Этот образец происходит из Восточной Африки – зоны, которую многие считают колыбелью всего человечества. Таким образом, распространение туберкулеза по планете, возможно, теснейшим образом связано с распространением человека.

МЛУ – «множественная лекарственная устойчивость». «Обычный» туберкулез – заболевание легких, которое можно вылечить лекарствами. Пациенты, страдающие так называемой лекарственно-устойчивой его формой, умирают в четыре раза чаще, и их лечение обходится очень дорого. Курс лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза длится от полутора до двух лет, и применяемые дорогостоящие препараты нередко оказывают токсическое воздействие на пациентов. Подчас терапия и контроль состояния одного пациента в развитых странах обходится в сумму свыше миллиона долларов.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возникает, если пациент, лечащийся от обычной формы туберкулеза, принимает неполный комплект антибиотиков или прерывает курс лечения раньше положенного времени. За последние несколько лет в России из-за систематической нехватки лекарств практически каждый больной туберкулезом не смог пройти должный курс лечения. Возникнув однажды, туберкулез МЛУ распространяется так же, как и обычный туберкулез, – воздушным путем.

Туберкулез МЛУ не поддается лечению большинством известных лекарственных средств. Эта форма болезни лечится путем длительного приема более сильных (и дорогостоящих) лекарств. Для сравнения: лечение одного больного с обычной формой туберкулеза обходится в 50 долларов, лечение же туберкулеза МЛУ будет стоить намного дороже – порядка 5-10 тысяч долларов, что с современных российских условиях является совершенно нереальной суммой. Но даже при правильном лечении туберкулеза МЛУ не всем больным удается помочь.

Рассадником туберкулеза МЛУ являются российские тюрьмы. В результате неправильного лечения туберкулеза и переполненности тюрем пенитенциарная система превратилась в машину по производству лекарственной устойчивости. На сегодняшний день можно отметить улучшения в этом плане. Если в 1998 году заболеваемость туберкулезом в тюрьмах составляла 4000 на 100 тысяч человек, то в последние годы она уменьшилась до 1600 на 100 тысяч, то есть почти в три раза.

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения предупредила: если распространение лекарственно устойчивого туберкулеза «не будет остановлено, возможность его остановить будет утрачена навсегда».

Исследования ученых доказали, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью уже фактически распространен. И вопрос уже не в том, когда он может распространиться, а, скорее, каким образом он распространяется и насколько широко он уже распространен.

Политики не могут однозначно ответить на эти вопросы. Всемирная организация оздравоохранения ввела в действие экономичную программу под названием DOTS.

Что же такое DOTS? И почему вокруг этой методики столько шума?

Стратегия DOTS на сегодняшний день – единственная стратегия борьбы с туберкулезом, которая позволяет излечить свыше 85% больных. Стратегия DOTS, что немаловажно, экономически очень эффективна, так как не требует такого большого финансирования, как другие методы лечения туберкулеза. Каковы же конкретные преимущества DOTS перед другими методиками? Во-первых, никакой другой метод лечения туберкулеза не давал таких стабильно высоких показателей излечения. Как отмечалось выше, применение этого метода позволяет излечить от 85 (минимум) до 95% больных туберкулезом. Во-вторых, DOTS способствует ликвидации источника заболевания, так как излечивает носителя туберкулеза. В-третьих, применение DOTS практически полностью исключает возможность развития лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. И, наконец, в-четвертых, метод DOTS очень дешев. В среднем лечение одного больного туберкулезом обходится в 20 долларов США.

Как стратегия DOTS начала реализовываться десять лет назад. Она была успешно использована в Танзании, Гвинее, Китае, Нью-Йорке и в ряде других стран. В настоящее время почти 70 стран мира с самыми разными социально-экономическими условиями используют эту стратегию, получая при этом хорошие результаты. Только в 1997 г. в результате применения DOTS в мире было излечено около одного миллиона человек.

Сегодня в России используется несколько модифицированный метод, который называется ДОТС-ПЛЮС. Особенность метода ДОТС-ПЛЮС заключается в том, что он нацелен на борьбу с лекарственно устойчивым туберкулезом. Самое важное на сегодняшний день – это эффективное внедрение новой стратегии по всей стране. На это выделены дополнительные средства, которые российское правительство получило от Всемирного банка. Теперь нужно правильно использовать эти деньги, чтобы в ближайшие пять лет увидеть эффективность новой стратегии во всей России.

Сейчас заболеваемость туберкулезом в России (по данным НИИ фтизиопульмонологии) составляет около 83,3 случаев на 100 тысяч населения. Столько новых больных выявляются в течение года по официальной статистике. Однако, по мнению фтизиатров, многие случаи туберкулеза не распознаются, а заболеваемость в стране давно превышает эпидемический порог: 100 случаев на 100 тысяч населения. Если к впервые выявленным больным прибавить тех, кто уже давно находится на лечении, получится еще большая цифра: 265,9 на 100 тысяч населения, или 0,26 процента всех россиян.

Показатели заболеваемости в нашей республике в два раза ниже, чем российские. Последние 6-7 лет наши показатели держатся на уровне 46-48 случаев на 100 тысяч населения. Однако тревожат все более часто выявляемые случаи заболеваемости детей, которые с каждым годом возрастают и уже приближается к российским показателям. К тому же, в республике около 9 тысяч человек живут совместно, в «контакте», с больными с открытой формой туберкулеза. В 2006 году 31 человек из них заболел туберкулезом.

Микобактерией туберкулеза заражено около трети всех людей планеты и более половины взрослых россиян. Но носительство переходит в болезнь только при серьезных нарушениях в работе иммунной системы. Поводом для них чаще всего служат плохие бытовые условия и хронические заболевания. Поэтому больных туберкулезом особенно много среди заключенных и ВИЧ-инфицированных. Для больных СПИДом туберкулез является самой частой причиной смерти.

Основной метод лечения – химиотерапия. Современные противотуберкулезные препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства больных. С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы. К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифамицин. Вторую группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группу включены ПАСК и тибон – препараты умеренной эффективности.

Лечение должно быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексное лечение предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов для воздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и для предупреждения лекарственной устойчивости у микобактерий.

Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет 9-12 месяцев (на ранних стадиях туберкулеза может быть сокращена до 6-9 месяцев). Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного курса лечения необходима для подавления способности микобактерий к размножению.

Основной курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиях стационара с целью быстрой ликвидации острых проявлений заболеваний и проведение лечения в санатории, затем амбулаторно.

Для каждого больного, в зависимости от клинического проявления и распространенности процесса, подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть изменена, если у микобактерий обнаруживается лекарственная устойчивость к тому или иному препарату или не устраняются побочные реакции организма.

Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, то есть его подавления, в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол, этимизол, метилурацил); предупреждающие развитие соединительной ткани, то есть склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон, туберкулин); увеличивающие сопротивляемость ткани к поражению, так называемые антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия). Широко применяются в лечении туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства для улучшения функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и другие, кислородная терапия.

При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите – систематическое удаление гноя из плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных средств.

Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечения занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум). Коллапсотерапия применяется для лечения больных с выраженными инфильтративными изменениями в легких и полостях распада, при легочном кровохаркании и кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий.

Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже – при туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множественных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения больных с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют также костно-пластические операции.

…Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому закаливание тела, занятия физкультурой, холодные обтирания, здоровый образ жизни предохраняют от заболевания туберкулезом. Как гласит врачебная мудрость, любое заболевание легче предупредить, чем лечить. Поэтому каждый человек должен проявлять заботу о своем здоровье и в обязательном порядке ежегодно проходить флюорографическое обследование, что позволит на ранних стадиях выявить и вылечить туберкулез.